JAVNI SKLAD REPUBLIKE SLOVENIJE 
ZA KULTURNE DEJAVNOSTI
Gledališka in lutkovna dejavnost  	
		 Štefanova 5, 1000 Ljubljana
T: 01  24 10 511, F: 01 24 10 510
e-pošta: matjaz.smalc@jskd.si
www.jskd.si	

		Naziv delavnice:
ŠOLA ZA REŽISERJE IN MENTORJE 
GLEDALIŠKIH SKUPIN
mentorja: Jaša Jamnik in Ana Rahela Klopčič
Termin:
Novo mesto, januar – marec 2013	

ime in priimek:	     	starost	     	let	
točen naslov (ulica, hišna št., kraj):	     	
poštna številka:	     	pošta:	     	
telefon:	     	GSM:	     	
e-pošta:	     	
prijavljam se na:
ŠOLA ZA REŽISERJE IN MENTORJE GLEDALIŠKIH SKUPIN	
Prijavi obvezno priložite kratek opis vaših dosedanjih gledaliških
 in lutkovnih izkušenj!	
	
Kotizacijo želim poravnati  (obkroži ali ustrezno označi):
 	a) v enem obroku	 	b) v dveh obrokih	

PLAČNIK KOTIZACIJE  (obkroži ali ustrezno označi):
 	a) sam	 	b) ustanova / šola / drugi*	

*ustanova / šola / drugi:	     	
točen naslov (ulica, hišna št., kraj):	     	
poštna številka:	     	pošta:	     	
Telefon:	     	faks:	     	

Ali ste davčni zavezanec za davek na dodano vrednost (obkrožite ali ustrezno označite):      
 	DA	 	NE                                            DAVČNA ŠTEVILKA:	     	

Datum:	Žig:	Podpis odgovorne osebe: