A	SPLOŠNI PODATKI - IZJAVA

1. Društvo
Uradni naziv društva/zveze											
													
Matična številka društva/zveze					 Davčna številka			_______
Št. transakcijskega  računa											
Skrajšani naziv (za pošto, na ostalih prijavnih obrazcih) 								
													
Poštni naslov												
													
Telefon/faks												
Mobilni telefon												
Elektronska pošta												
Spletna stran društva (če obstaja)										
Občina													

2. Odgovorna oseba društva
Odgovorna oseba je pooblaščeni podpisnik predlagatelja (predsednik društva), ki bo podpisal pogodbo o dodelitvi sredstev in  nosil odgovornost v skladu s prevzetimi pogodbenimi obveznostmi. S podpisom odgovarja za resničnost vseh navedenih podatkov v razpisnih obrazcih Ljubljana-PrP-2010.
Ime in priimek								funkcija:______			
Poštni naslov												
													
Telefon/faks												
Mobilni telefon											_______
Elektronska pošta												

3. Izjava odgovorne osebe

S podpisom odgovorne osebe in žigom društva potrjujemo resničnost vseh navedenih podatkov v vsej dokumentaciji tega poziva.

Hkrati izjavljamo:
•	seznanjeni smo s pogoji in merili poziva in jih sprejemamo;
•	zagotavljamo dostopnost programskih sklopov in programskih enot javnosti; 
•	v kolikor smo bili v letu 2009 pogodbena stranka JSKD, smo izpolnili vse svoje pogodbene obveznosti do JSKD;
•	strinjamo se,  da bo – v primeru sofinanciranja istega programa ali projekta s strani Mestne občine Ljubljana – sofinanciranje zadevnega projekta zavrnjeno.

(žig)

Kraj in datum: 		___________				Podpis odgovorne osebe: