A	SPLOŠNI PODATKI - IZJAVA

1. Društvo
Uradni naziv društva/zveze											
													
Matična številka društva/zveze					 Davčna številka			_______
Št. transakcijskega računa											
Skrajšani naziv (za pošto, na ostalih prijavnih obrazcih) 								
													
Poštni naslov												
													
Telefon/faks												
Mobilni telefon												
Elektronska pošta												
Spletna stran društva (če obstaja)										
Občina													

2. Odgovorna oseba društva
Odgovorna oseba je pooblaščeni podpisnik predlagatelja (predsednik društva), ki bo podpisal pogodbo o dodelitvi sredstev in nosil odgovornost v skladu s prevzetimi pogodbenimi obveznostmi. S podpisom odgovarja za resničnost vseh navedenih podatkov v razpisnih obrazcih NovaGorica-PrP-2011.
Ime in priimek								Funkcija______			
Poštni naslov												
													
Telefon/faks												
Mobilni telefon											_______
Elektronska pošta												

3. Izjava odgovorne osebe

S podpisom odgovorne osebe in žigom društva potrjujemo resničnost vseh navedenih podatkov v vsej dokumentaciji javnega projektnega poziva.

Hkrati izjavljamo:
•	da smo seznanjeni s pogoji in merili javnega poziva NovaGorica-PrP-2011 in jih sprejemamo;
•	da zagotavljamo dostopnost programskih sklopov in programskih enot javnosti; 
•	da smo – v kolikor smo bili v letu 2010 pogodbena stranka JSKD – izpolnili vse svoje obveznosti do JSKD (korektno smo upoštevali vse člene podpisane pogodbe);
•	da se strinjamo, da bo – v primeru naknadne ugotovitve JSKD, da bo isti program ali projekt predlagatelja neposredno sofinanciran s strani Mestne občine Nova Gorica – strokovna komisija JSKD omenjeni projekt (vlogo) zavrnila.

(žig)

Kraj in datum: 		___________				Podpis odgovorne osebe: