Etn-2010 			OSNOVNI PODATKI O IZVAJALCU			obrazec 		A

1. VLAGATELJ
Uradni naziv												
													
Matična številka 						 Davčna številka					
Št. transakcijskega računa											
Skrajšani naziv (za pošto, na ostalih prijavnih obrazcih) 							
													
Poštni naslov (ulica)											
Poštni naslov (poštna številka in kraj)									
Telefon/faks												
Mobilni telefon												
Elektronska pošta												
Občina													

2. PODATKI O ODGOVORNI OSEBI IZVAJALCA
Odgovorna oseba 
je pooblaščeni podpisnik vlagatelja  (predsednik društva), ki bo podpisal pogodbo o dodelitvi sredstev in  nosil odgovornost v skladu s prevzetimi pogodbenimi obveznostmi. S podpisom odgovarja za resničnost vseh navedenih podatkov v obrazcih poziva.
Ime in priimek							funkcija:					
Poštni naslov (ulica)											
Poštni naslov (poštna številka in kraj)									
Telefon/faks												
Mobilni telefon												
Elektronska pošta												

3. PODATKI O KONTAKTNI OSEBI IZVAJALCA
Kontaktna oseba 
je zadolžena za pripravo vloge, dajanje pojasnil in pripravo dokumentacije v postopku izvedbe projekta).
Ime in priimek							funkcija:					
Poštni naslov (ulica)											
Poštni naslov (poštna številka in kraj)									
Telefon/faks												
Elektronska pošta												

						(žig)
Kraj in datum: 						Podpis odgovorne osebe: 				

Etn-2010		PODATKI O IZVAJALCU – OPIS DOSEDANJEGA DELOVANJA	obrazec 	A-1

1. Opis dosedanjega delovanja
Predlagatelj naj strnjeno opiše svoje dosedanje delovanje (ustanovitev in dosedanje delo društva, nosilci njegove dejavnosti – mentorji, zunanji sodelavci, dosedanji najpomembnejši dosežki). 
Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov!)

													

													

2. Delovanje v preteklih treh letih
Strnjeno naj posebej opiše svoje delovanje v preteklih treh letih in sicer:
•	vsebino in obseg programa in izvedbe projektov: produkcija (premierni programi, dodatni projekti – naslovi in morebitna pojasnila), postprodukcija (gostovanja doma, po Sloveniji, zamejstvo, tujina – naslovi, kraji, število obiskovalcev), dodatna dejavnost (na sorodnih področjih), založništvo, izdaje na nosilcih zvoka in slike (naslovi, število izdanih naslovov, naklada)
•	učinek realizacije programa oz. projektov predlagatelja: prepoznavnost v slovenskem kulturnem prostoru in/ali v mednarodni javnosti, učinki v slovenskem kulturnem prostoru (širjenje dejavnosti, zgledi dobre prakse), sodelovanje na regijskih, državnih srečanjih, sodelovanje na mednarodnih srečanjih, sodelovanje na mednarodnih tekmovanjih, odmevnost v medijih (splošna javnost, strokovna javnost)
Opis naj bo opremljen z utemeljenimi kakovostnimi opredelitvami in ustreznimi količinskimi kazalci. 
Obseg: do 60 vrstic (največ 4.800 znakov!)

													

													

3. Priloge (izključno v formatu A4; neobvezno) 
Namig: Predlagatelj naj predloži kronološki seznam dejavnosti v zadnjem obdobju (največ 2 strani) in fotokopije objavljenih recenzij in kritik (največ 6 strani)

Etn-2010		OSNOVNI PODATKI O PROJEKTU IN FINANČNI NAČRT	obrazec 		B stran 1/2 , 

1. Ime projekta												
(1.a. Podnaslov projekta)										

2. Oblika projekta (obkroži!): 			prireditev		izobraževanje		založništvo
3. Način (obkroži!): 			izvedba			udeležba
4. Dejavnost
	(obkroži samo eno področje!) 
		zborovska		instrumentalna glasbena 		gledališka/ lutkovna		folklorna
		filmska		plesna		likovna		literarna			večzvrstna 
5. Kraj izvedbe												
6. Čas izvedbe (mesec)											
7. Število sodelujočih: posameznikov			, (število sodelujočih društev/skupin)				
	število sodelujočih držav 										 
8. Izvajalec (obr. A)											
													
9. Strokovno vodstvo in sodelavci 
(vpišite ime in priimek, strokovni naziv, nalogo, npr. režiser, oblikovalec; reference)

													

													

10. Skupni stroški* 

													
						(*prepiši seštevek rubrike 12, ki mora biti enak seštevku rubrike 13!)

11. Načrtovani delež sofinanciranja JSKD*
													
						(*prepiši podatek iz točke 13)) 

Etn-2010		OSNOVNI PODATKI O PROJEKTU IN FINANČNI NAČRT	obrazec		B stran 2/2

12. Pregled vseh odhodkov
Tiskana gradiva (vabila, plakati)										
Stroški dvorane in tehnike										
Honorarji 												
Avtorske pravice												
Stroški prehrane												
Kotizacija (za udeležbe na seminarjih) 									
Drugi materialni stroški 											
Potni stroški												
Drugi stroški (kateri)											
Drugi stroški (kateri)											

						Odhodki skupaj*						*
					(* Skupni znesek odhodkov in skupni znesek prihodkov se morata ujemati!)

13. Pregled vseh prihodkov

Načrtovani delež sofinanciranja JSKD* 									
								(*ne presega 90% vseh predvidenih stroškov 
Dotacije iz občinskega proračuna										
Lastni prihodki (vstopnine, itd.)										
Sponzorska sredstva											
Drugi viri (kateri)												
Drugi viri (kateri)												
						Prihodki skupaj*					
					(* Skupni znesek odhodkov in skupni znesek prihodkov se morata ujemati!)

14. Pripombe 												

													

Kraj in datum 						Podpis 						

Etn-2010			SINOPSIS IN UTEMELJITEV PROJEKTA			obrazec 		B-1 

1. Sinopsis
Predlagatelj naj predloži strnjen sinopsis projekta, ki iz katerega bo jasno razvidno zlasti: 
•	vsebinska zasnova predlaganega projekta (koncept)
•	načrt izvedbe (spored, potek)
•	sodelujoči in njihove reference
•	načrtovano število izvedb (ponovitev)
•	načrtovano število udeležencev (obiskovalcev, slušateljev…)

Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov)

													

													

2. Utemeljitev
Predlagatelj naj pojasni in utemelji, v čem in kako projekt izpolnjuje kriterije poziva, kar zadeva
•	kakovost zasnove: izvirnost in aktualnost, vsebinsko tehtnost, celovitost
•	kakovost izvedbe: inovativnost, reference izvajalcev 
•	spodbujanje kulturnega razvoja: dopolnjevanje programske ponudbe, delež domače ustvarjalnosti, 
•	sodelovanje in sožitje: spoznavanje kultur, promocija, odmevnost, integrativni učinek. 

Opis naj bo opremljen z utemeljenimi kakovostnimi opredelitvami in ustreznimi količinskimi kazalci.

Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov)

													

													

													

3. Priloge (izključno v formatu A4; naštejte):

													

Etn-2010			IZJAVE ODGOVORNE OSEBE IZVAJALCA			obrazec Izjava 

Odgovorna oseba – s svojim podpisom in žigom – potrjujem resničnost vseh navedenih podatkov v vsej dokumentaciji javnega projektnega poziva in 

izjavljam:

•	seznanjeni smo s pogoji in kriteriji javnega poziva in jih sprejemamo;
•	zagotavljamo dostopnost programskih sklopov in programskih enot javnosti; 
•	v kolikor smo bili v letu 2009 pogodbena stranka JSKD, smo izpolnili vse svoje pogodbene obveznosti do JSKD;
•	v kolikor smo bili v letu 2009 pogodbena stranka drugih sofinancerjev kulturnih programov iz javnih sredstev, smo izpolnili vse svoje pogodbene obveznosti;
•	strinjamo se, da bo – v primeru sofinanciranja istega projekta s strani Ministrstva za kulturo, Filmskega sklada RS ali JSKD – sofinanciranje zadevnega projekta zavrnjeno.

Kraj in datum:____________________________ 

(žig)

Podpis:__________________________________