Etn-2011			OSNOVNI PODATKI O IZVAJALCU			                          obrazec A     

1. IZVAJALEC
Uradni naziv												
													
Matična številka 						 Davčna številka					
Št. transakcijskega računa											
Skrajšani naziv (za pošto, na ostalih prijavnih obrazcih) 							
													
Poštni naslov (ulica)											
Poštni naslov (poštna številka in kraj)									
Telefon/faks												
Mobilni telefon												
Elektronska pošta												
Občina													

2. PODATKI O ODGOVORNI OSEBI IZVAJALCA
Odgovorna oseba 
je pooblaščeni podpisnik izvajalca projekta, ki bo podpisal pogodbo o dodelitvi sredstev in  nosil odgovornost v skladu s prevzetimi pogodbenimi obveznostmi. S podpisom odgovarja za resničnost vseh navedenih podatkov v obrazcih poziva.
Ime in priimek							funkcija					
Poštni naslov (ulica)											
Poštni naslov (poštna številka in kraj)									
Telefon/faks												
Mobilni telefon												
Elektronska pošta												

3. PODATKI O KONTAKTNI OSEBI IZVAJALCA
Kontaktna oseba 
je zadolžena za pripravo vloge, dajanje pojasnil in pripravo dokumentacije v postopku izvedbe projekta.
Ime in priimek							funkcija					
Poštni naslov (ulica)											
Poštni naslov (poštna številka in kraj)									
Telefon/faks												
Elektronska pošta												

						(žig)
Kraj in datum: 						Podpis odgovorne osebe: 				

Etn-2011		PODATKI O IZVAJALCU – OPIS DOSEDANJEGA DELOVANJA	               obrazec	A-1

1. Opis izvajalca
Obseg: do 60 vrstic (največ 4.800 znakov!)
a) opis delovanja v zadnjih treh letih (produkcija in postprodukcija izvajalca, odmevnost v medijih in strokovni javnosti …)

													

													

													

													

b) dosežki na strokovno spremljanih preglednih srečanjih v zadnjih treh letih

													

													

c) priloge, ki dokazujejo kakovost izvajalca (strokovne ocene, recenzije …; izključno v formatu A4; neobvezno) 

													

Etn-2011		OSNOVNI PODATKI O PROJEKTU IN FINANČNI NAČRT	                          obrazec B stran 1/2 

1. Ime projekta												

2. Oblika projekta (obkroži!): 			prireditev		izobraževanje		založništvo
3. Način (obkroži!): 			izvedba			udeležba
4. Dejavnost (obkroži samo eno področje, sicer se vloga šteje kot nepopolna): 
		zborovska		inštrumentalna	                        gledališka/ lutkovna		folklorna
		filmska		plesna		likovna		literarna		večzvrstna	 
5. Kraj izvedbe												
6. Čas izvedbe (mesec)											
7. Število sodelujočih posameznikov			(število sodelujočih društev/skupin)				
število sodelujočih držav 											 
8. Izvajalec 												
													
9. Strokovno vodstvo in sodelavci 
(vpišite ime in priimek, strokovni naziv, nalogo, npr. mentor, režiser, oblikovalec; navedite reference)

													

													

10. Skupni stroški* 

													
						(*prepiši seštevek rubrike 12, ki mora biti enak seštevku rubrike 13!)

11. Načrtovani delež sofinanciranja JSKD*
													
						(*prepiši podatek iz točke 13!) 

Etn-2011		OSNOVNI PODATKI O PROJEKTU IN FINANČNI NAČRT	                          obrazec B stran 2/2
12. Pregled vseh odhodkov
Tiskana gradiva (vabila, plakati)										
Stroški dvorane in tehnike 											
Honorarji 												
Avtorske pravice												
Stroški prehrane												
Kotizacija (za udeležbe na seminarjih) 									
Drugi materialni stroški 											
Potni stroški												
Drugi stroški (kateri)											
Drugi stroški (kateri)											

						Odhodki skupaj*						
					(* skupni znesek odhodkov in skupni znesek prihodkov se morata ujemati!)

13. Pregled vseh prihodkov

Načrtovani delež sofinanciranja JSKD* 									
								(*ne sme presegati 90% vseh predvidenih stroškov!) 
Dotacije iz občinskega proračuna										
Lastni prihodki (vstopnine, itd.)										
Sponzorska sredstva											
Drugi viri (kateri)												
Drugi viri (kateri)												
						Prihodki skupaj*					
					(* Skupni znesek odhodkov in skupni znesek prihodkov se morata ujemati!)

14. Pripombe 												

													

Kraj in datum 						Podpis 						

Etn-2011			SINOPSIS IN UTEMELJITEV PROJEKTA			                      obrazec B-1 

1. Sinopsis
Izvajalec predloži strnjen opis projekta, iz katerega je jasno razvidna vsebina. Navedeni naj bodo vsi sodelujoči in natančno opisan program.
* Pri pripravi srečanj nujno navedite, če bodo strokovno spremljana in če je po srečanju predviden strokovni pogovor z vodji skupin in pisna ocena, ki jo boste priložili poročilu (dopišite reference predvidenega strokovnega spremljevalca).
* Pri izdaji knjig dodajte 3–5 strani besedila (če gre za prozno delo), oz. 3–5 pesmi (če gre za pesniško zbirko), oz. predvideno kazalo (če gre za zbornik).
Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov)

													

													

													

2. Pomen projekta
Izvajalec naj pojasni in utemelji, kakšen pomen ima izvedba projekta za izvajalca, manjšinsko skupnosti in širšo javnost.
Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov)

													

													

													

3. Priloge (izključno v formatu A4; naštejte):

													

Etn-2011		IZJAVE ODGOVORNE OSEBE IZVAJALCA			                obrazec Izjava 

Odgovorna oseba – s svojim podpisom in žigom – potrjujem resničnost vseh navedenih podatkov v vsej dokumentaciji javnega projektnega razpisa in 

izjavljam:

•	seznanjeni smo s pogoji in kriteriji javnega razpisa in jih sprejemamo;
•	zagotavljamo dostopnost programskih sklopov in programskih enot javnosti; 
•	v kolikor smo bili v letu 2010 pogodbena stranka JSKD, smo izpolnili vse svoje pogodbene obveznosti do JSKD;
•	v kolikor smo bili v letu 2010 pogodbena stranka drugih sofinancerjev kulturnih programov iz javnih sredstev, smo izpolnili vse svoje pogodbene obveznosti;
•	strinjamo se, da bo – v primeru sofinanciranja istega projekta s strani Ministrstva za kulturo, Slovenskega filmskega centra ali JSKD – sofinanciranje zadevnega projekta zavrnjeno.

Kraj in datum:____________________________ 

(žig)

Podpis:__________________________________