PP-2010 				OSNOVNI PODATKI O IZVAJALCU			obrazec 		A

1. IZVAJALEC
Uradni naziv društva/zveze										

Matična številka 						 Davčna številka					
Št. transakcijskega računa										
Skrajšani naziv (za pošto, na ostalih prijavnih obrazcih) 								
													
Poštni naslov (ulica, poštna številka in kraj)									
													
Telefon/faks					Mobilni telefon						
Elektronska pošta											
Naslov spletne strani 											
Občina													

2. PODATKI O ODGOVORNI OSEBI IZVAJALCA
Odgovorna oseba 
je pooblaščeni podpisnik vlagatelja  (predsednik društva), ki bo podpisal pogodbo o dodelitvi sredstev in  nosil odgovornost v skladu s prevzetimi pogodbenimi obveznostmi. S podpisom odgovarja za resničnost vseh navedenih podatkov v  teh razpisnih obrazcih.
Ime in priimek								funkcija:			
Poštni naslov (ulica, poštna številka in kraj)									
													
Telefon/faks					Mobilni telefon						
Elektronska pošta											

3. PODATKI O KONTAKTNI OSEBI IZVAJALCA
Kontaktna oseba 
je zadolžena za pripravo vloge, dajanje pojasnil in pripravo dokumentacije v postopku izvedbe projekta).
Ime in priimek								funkcija:			
Poštni naslov (ulica, poštna številka in kraj)									
													
Telefon/faks					Mobilni telefon						
Elektronska pošta											

Kraj in datum: 				      (žig)        Podpis odgovorne osebe: 				

PP-2010	PODATKI O IZVAJALCU – OPIS DOSEDANJEGA DELOVANJA		obrazec 	A-1

1. Opis dosedanjega delovanja
Predlagatelj naj strnjeno opiše svoje dosedanje delovanje (ustanovitev in dosedanje delo društva, nosilci njegove dejavnosti – mentorji, zunanji sodelavci, dosedanji najpomembnejši dosežki). 
Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov!)

													

													

2. Delovanje v preteklih treh letih
Strnjeno naj posebej opiše svoje delovanje v preteklih treh letih in sicer:
•	vsebino in obseg programa in izvedbe projektov: produkcija (premierni programi, dodatni projekti – naslovi in morebitna pojasnila), postprodukcija (gostovanja doma, po Sloveniji, zamejstvo, tujina – naslovi, kraji, število obiskovalcev), dodatna dejavnost (na sorodnih področjih), založništvo, izdaje na nosilcih zvoka in slike (naslovi, število izdanih naslovov, naklada)
•	učinek realizacije programa oz. projektov predlagatelja: prepoznavnost v slovenskem kulturnem prostoru in/ali v mednarodni javnosti, učinki v slovenskem kulturnem prostoru (širjenje dejavnosti, zgledi dobre prakse), sodelovanje na regijskih, državnih srečanjih, sodelovanje na mednarodnih srečanjih, sodelovanje na mednarodnih tekmovanjih, odmevnost v medijih (splošna javnost, strokovna javnost)
Opis naj bo opremljen z utemeljenimi kakovostnimi opredelitvami in ustreznimi količinskimi kazalci. 
Obseg: do 60 vrstic (največ 4.800 znakov!)

													

													

3. Priloge (izključno v formatu A4; neobvezno) 
Namig: Predlagatelj naj predloži kronološki seznam dejavnosti v zadnjem obdobju (največ 2 strani) in fotokopije objavljenih recenzij in kritik (največ 6 strani)

													

PP-2010		OSNOVNI PODATKI O PROJEKTU IN FINANČNI NAČRT	obrazec 		B stran 1/2 

1. Ime projekta												
(1.a Podnaslov projekta)											

2. Oblika projekta (obkroži!): 			prireditev		izobraževanje		založništvo
3. Način (obkroži!): 			izvedba			udeležba
4. Dejavnost
	(obkroži samo eno področje!) 
		zborovska		instrumentalna		gledališka/ lutkovna		folklorna
		filmska		plesna		likovna		literarna			večzvrstna 
5. Kraj izvedbe												
6. Čas izvedbe (mesec)											
7. Število sodelujočih: posameznikov			, (število sodelujočih društev/skupin)			
	število sodelujočih držav 										 
8. Izvajalec (obr. A)											
													
9. Strokovno vodstvo in sodelavci 
(vpišite ime in priimek, strokovni naziv, nalogo, npr. režiser, oblikovalec; reference)

													

													

10. Skupni stroški* 

													
							(*prepiši seštevek rubrike 12, ki mora biti enak seštevku rubrike 13!)

11. Načrtovani delež sofinanciranja JSKD*
													
							(*prepiši podatek iz točke 13)) 

PP-2010		OSNOVNI PODATKI O PROJEKTU IN FINANČNI NAČRT	obrazec		B stran 2/2

12. Pregled vseh odhodkov
Tiskana gradiva (vabila, plakati)										
Stroški dvorane in tehnike											
Honorarji 												
Avtorske pravice												
Stroški prehrane												
Kotizacija (za udeležbe na seminarjih) 									
Drugi materialni stroški 											
Potni stroški												
Drugi stroški (kateri)											
Drugi stroški (kateri)											

						Odhodki skupaj*					*
						(* Skupni znesek odhodkov in skupni znesek prihodkov se morata ujemati!)

13. Pregled vseh prihodkov

Načrtovani delež sofinanciranja JSKD* 									
			(*ni manjši od 10 % in ni večji od 50 % vseh predvidenih stroškov; ni manjši od  200,00 € in ni večji od 5.000,00 €) 
Dotacije iz občinskega proračuna										
Lastni prihodki (vstopnine, itd.)										
Sponzorska sredstva											
Drugi viri (kateri)												
Drugi viri (kateri)												
						Prihodki skupaj*					
						(* Skupni znesek odhodkov in skupni znesek prihodkov se morata ujemati!)

14. Pripombe 												

													

Kraj in datum 						Podpis 						

PP-2010			SINOPSIS IN UTEMELJITEV PROJEKTA			obrazec 		B-1 

1. Sinopsis
Predlagatelj naj predloži strnjen sinopsis projekta, ki iz katerega bo jasno razvidno zlasti: 
•	vsebinska zasnova predlaganega projekta (koncept)
•	načrt izvedbe (spored, potek)
•	sodelujoči in njihove reference
•	načrtovano število izvedb (ponovitev)
•	načrtovano število udeležencev (obiskovalcev, slušateljev…)

Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov)

													

													

2. Utemeljitev
Predlagatelj naj pojasni in utemelji, v čem in kako projekt izpolnjuje kriterije poziva, kar zadeva
•	kakovost zasnove: izvirnost in aktualnost, vsebinsko tehtnost, celovitost
•	kakovost izvedbe: inovativnost, reference izvajalcev 
•	spodbujanje kulturnega razvoja: dopolnjevanje programske ponudbe, delež domače ustvarjalnosti, 
•	sodelovanje in sožitje: spoznavanje kultur, promocija, odmevnost, integrativni učinek. 

Opis naj bo opremljen z utemeljenimi kakovostnimi opredelitvami in ustreznimi količinskimi kazalci.

Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov)

													

													

3. Priloge (izključno v formatu A4; naštejte):

													

PP-2010			IZJAVE ODGOVORNE OSEBE IZVAJALCA		obrazec 		Izjava 

Odgovorna oseba – s svojim podpisom in žigom – potrjujem resničnost vseh navedenih podatkov v vsej dokumentaciji javnega projektnega poziva PP-2010 in 

izjavljam:

•	seznanjeni smo s pogoji in kriteriji poziva in jih sprejemamo;
•	zagotavljamo dostopnost programskih sklopov in programskih enot javnosti; 
•	v kolikor smo bili v letu 2009 pogodbena stranka JSKD, smo izpolnili vse svoje pogodbene obveznosti do JSKD;
•	v kolikor smo bili v letu 2009 pogodbena stranka drugih sofinancerjev kulturnih programov iz javnih sredstev, smo izpolnili vse svoje pogodbene obveznosti;
•	strinjamo se, da bo – v primeru sofinanciranja istega projekta s strani Ministrstva za kulturo, Filmskega sklada RS ali JSKD – sofinanciranje zadevnega projekta zavrnjeno.

Kraj in datum:____________________________      

(žig)

Podpis:__________________________________