PR-2011				OSNOVNI PODATKI O IZVAJALCU			                        obrazec A

1. IZVAJALEC
Uradni naziv društva/zveze											

Matična številka 						 Davčna številka					
Št. transakcijskega računa											
Skrajšani naziv (za pošto, na ostalih prijavnih obrazcih) 								
													
Poštni naslov (ulica, poštna številka in kraj)									
													
Telefon/faks					Mobilni telefon						
Elektronska pošta												
Naslov spletne strani 											
Občina													

2. PODATKI O ODGOVORNI OSEBI IZVAJALCA
Odgovorna oseba 
je pooblaščeni podpisnik izvajalca (predsednik društva), ki bo podpisal pogodbo o dodelitvi sredstev in nosil odgovornost v skladu s prevzetimi pogodbenimi obveznostmi. S podpisom odgovarja za resničnost vseh navedenih podatkov v  teh razpisnih obrazcih.
Ime in priimek								funkcija				
Poštni naslov (ulica, poštna številka in kraj)									
													
Telefon/faks					Mobilni telefon						
Elektronska pošta												

3. PODATKI O KONTAKTNI OSEBI IZVAJALCA
Kontaktna oseba 
je zadolžena za pripravo vloge, dajanje pojasnil in pripravo dokumentacije v postopku izvedbe projekta.
Ime in priimek								funkcija				
Poštni naslov (ulica, poštna številka in kraj)									
													
Telefon/faks					Mobilni telefon						
Elektronska pošta												

Kraj in datum: 				      (žig)        Podpis odgovorne osebe: 				

PR-2011	PODATKI O IZVAJALCU – OPIS DOSEDANJEGA DELOVANJA		                                  obrazec A-1

1. Opis dosedanjega delovanja
Izvajalec naj opiše svoje dosedanje delovanje (ustanovitev in dosedanje delo društva, nosilci njegove dejavnosti – mentorji, zunanji sodelavci, dosedanji najpomembnejši dosežki). 
Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov!)

													

													

2. Pomembni projekti v preteklih treh letih
•	sodelovanje na strokovno spremljanih preglednih regijskih in državnih prireditvah ter mednarodnih tekmovanjih in festivalih;
•	produkcija in postprodukcija izvajalca;
•	prepoznavnost v slovenskem kulturnem prostoru/odmevnost v medijih in strokovni javnosti;
•	zgled dobre prakse/širjenje dejavnosti.

Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov!)

													

													

													

													
													
3. Priloge (izključno v formatu A4; neobvezno) 
fotokopije objavljenih recenzij in kritik – največ 5 strani – naštejte:						

PR-2011		OSNOVNI PODATKI O PROJEKTU IN FINANČNI NAČRT	                                     obrazec B stran 1/2 

1. Ime projekta												
													
2. Oblika projekta (obkroži!)			prireditev		izobraževanje		založništvo
3. Način (obkroži!)			izvedba			udeležba
4. Dejavnost (obkroži samo eno dejavnost, sicer se vloga šteje kot nepopolna; pri projektu, ki zajema več dejavnosti, obkroži samo prevladujočo  dejavnost!)
		zborovska		inštrumentalna		gledališka/ lutkovna		folklorna
		filmska		plesna		likovna		literarna			  
5. Kraj izvedbe												
6. Čas izvedbe (mesec)											
7. Število sodelujočih: posameznikov			 (število sodelujočih društev/skupin)			
	število sodelujočih držav 										 
8. Izvajalec _______											
													
9. Strokovno vodstvo in sodelavci 
(vpišite ime in priimek, strokovni naziv, nalogo, npr. mentor, režiser, oblikovalec; reference)

													

													

10. Skupni stroški* 

													
						(*prepiši seštevek rubrike 12, ki mora biti enak seštevku rubrike 13!)

11. Načrtovani delež sofinanciranja JSKD*
													
							(*prepiši podatek iz točke 13) 

PR-2011		OSNOVNI PODATKI O PROJEKTU IN FINANČNI NAČRT	                                     obrazec B stran 2/2

12. Pregled vseh odhodkov
Tiskana gradiva (vabila, plakati)										
Stroški dvorane in tehnike											
Honorarji 												
Avtorske pravice												
Stroški prehrane												
Kotizacija (za udeležbe na seminarjih) 									
Drugi materialni stroški 											
Potni stroški												
Drugi stroški (kateri)											
Drugi stroški (kateri)											

						Odhodki skupaj*					
					(* Skupni znesek odhodkov in skupni znesek prihodkov se morata ujemati!)

13. Pregled vseh prihodkov

Načrtovani delež sofinanciranja JSKD* 									
	(*ni manjši od 10 % in ni večji od 50 % vseh predvidenih stroškov; ni manjši od  200,00 € in ni večji od 5.000,00 €) 
Dotacije iz občinskega proračuna										
Lastni prihodki (vstopnine, itd.)										
Sponzorska sredstva											
Drugi viri (kateri)												
Drugi viri (kateri)												
						Prihodki skupaj*					
					(* Skupni znesek odhodkov in skupni znesek prihodkov se morata ujemati!)

14. Pripombe 												

													

Kraj in datum 						Podpis 						

PR-2011			SINOPSIS IN UTEMELJITEV PROJEKTA			                     obrazec B-1 

1. Sinopsis
Izvajalec predloži strnjen sinopsis projekta, iz katerega sta jasno razvidna zlasti zasnova in izvedba predlaganega projekta in utemelji, v čem in kako projekt izpolnjuje kriterije razpisa:
•	inovativnost v pristopu in izvedbi/kakovost avtorskega pristopa/tematska izvirnost in vsebinska tehtnost;
•	aktualnost; 
•	delež domače ustvarjalnosti/reference izvajalcev projekta;
•      povezovanje tradicije z novejšimi umetniškim trendi/navezanost na raziskave in interpretacije virov.
Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov)

													

													

2. Utemeljitev
Izvajalec utemelji, v čem in kako projekt izpolnjuje kriterije razpisa:
•	prispevek k dvigu kakovosti društvene ustvarjalnosti/spodbujanje kulturnega razvoja;
•	dopolnjevanje programske ponudbe/razvojna in trajnostna naravnanost, uresničevanje ciljev, ki so pomembni v regijskem, nacionalnem ali mednarodnem merilu;
•	izobraževalni/promocijski/postprodukcijski učinki; 
•	prispevek h kulturni raznolikosti, spoznavanje kultur, ohranjanje izročila, integrativnost, interkulturalnost;
•	sodelovanje z javnimi organizacijami s področja kulture/vključevanje v javno kulturno infrastrukturo.
 
Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov)

													

													

													

3. Priloge (izključno v formatu A4; naštejte):

													

PP-2011			IZJAVE ODGOVORNE OSEBE IZVAJALCA		                             obrazec  Izjava 

Odgovorna oseba – s svojim podpisom in žigom – potrjujem resničnost vseh navedenih podatkov v vsej dokumentaciji javnega projektnega razpisa PR 2011 in 

izjavljam:

•	seznanjeni smo s pogoji in kriteriji razpisa in jih sprejemamo;
•	zagotavljamo dostopnost programskih sklopov in programskih enot javnosti; 
•	v kolikor smo bili v letu 2010 pogodbena stranka JSKD, smo izpolnili vse svoje pogodbene obveznosti do JSKD;
•	v kolikor smo bili v letu 2010 pogodbena stranka drugih sofinancerjev kulturnih programov iz javnih sredstev, smo izpolnili vse svoje pogodbene obveznosti;
•	strinjamo se, da bo – v primeru sofinanciranja istega projekta s strani Ministrstva za kulturo, Slovenskega filmskega centra ali JSKD – sofinanciranje zadevnega projekta zavrnjeno.

Kraj in datum:____________________________      

(žig)

Podpis:__________________________________