SU-2011				OSNOVNI PODATKI O IZVAJALCU			           obrazec A

1. IZVAJALEC
Uradni naziv												
													
Matična številka 						 Davčna številka					
Št. transakcijskega računa											
Skrajšani naziv (za pošto, na ostalih prijavnih obrazcih) 							
													
Poštni naslov (ulica, poštna številka in kraj)									
													
Telefon/faks					Mobilni telefon						
Elektronska pošta												
Naslov spletne strani 											
Občina													

2. PODATKI O ODGOVORNI OSEBI IZVAJALCA
Odgovorna oseba je pravni zastopnik izvajalca, ki bo podpisal pogodbo o dodelitvi sredstev in  nosil odgovornost
 v skladu s prevzetimi pogodbenimi obveznostmi. 
Ime in priimek								funkcija				
Poštni naslov (ulica, poštna številka in kraj)									
Telefon/faks					Mobilni telefon						
Elektronska pošta												
3. PODATKI O KONTAKTNI OSEBI IZVAJALCA
Kontaktna oseba 
je zadolžena za pripravo vloge, dajanje pojasnil in pripravo dokumentacije v postopku izvedbe projekta.
Ime in priimek								funkcija				
Poštni naslov (ulica, poštna številka in kraj)									
Telefon/faks					Mobilni telefon						
Elektronska pošta												

4. IZJAVA ODGOVORNE OSEBE IZVAJALCA

S podpisom odgovorne osebe in žigom potrjujemo resničnost vseh navedenih podatkov v vsej dokumentaciji 
razpisa SU 2011 in izjavljamo:
•	seznanjeni smo s pogoji in kriteriji razpisa in jih sprejemamo;
•	zagotavljamo dostopnost programskih sklopov in programskih enot javnosti; 
•	v kolikor smo bili v letu 2010 pogodbena stranka JSKD ali drugih sofinancerjev kulturnih programov iz javnih sredstev, smo izpolnili vse svoje pogodbene obveznosti;
•	strinjamo se, da bo – v primeru sofinanciranja istega projekta s strani Ministrstva za kulturo, Slovenskega filmskega centra ali JSKD – sofinanciranje zadevnega projekta zavrnjeno.

Kraj in datum: 				      (žig)        Podpis odgovorne osebe: 				_

SU-2011	PODATKI O IZVAJALCU – OPIS DOSEDANJEGA DELOVANJA		                               obrazec A-1

1. Opis izvajalca in vpetost v skupnost, kjer bo projekt potekal

Izvajalec opiše dogajanje v skupnosti predvsem z vidika kulturnega delovanja (poudarek na potrebah skupnosti, področjih, kjer je potreben dodaten razvoj, izvajalčeva vpetost v skupnost in povezanost s projektom …). 
Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov!)

													

													

2. Pomembni projekti v preteklih treh letih
•	reference izvajalca in partnerjev pri projektu v zadnjih treh letih na kulturnem področju;
•	prepoznavnost v slovenskem kulturnem prostoru/odmevnost v medijih in strokovni javnosti;
•	vključenost lastnega znanja in dosedanje izkušnje (izvedba sorodnih projektov).
Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov!)

													

													

													

													
													
3. Priloge (izključno v formatu A4; neobvezno) 
fotokopije objavljenih recenzij in kritik – največ 5 strani – naštejte:						

SU-2011		OSNOVNI PODATKI O PROJEKTU IN FINANČNI NAČRT	                 obrazec B stran 1/2 

1. Ime projekta												

2. Kraj izvedbe											_______

3. Čas izvedbe (mesec)											

4. Število sodelujočih posameznikov		 število sodelujočih držav 		_______			

5. Število in navedba partnerjev pri projektu____________________________________________________						

													

													

													
6. Strokovno vodstvo, sodelavci in partnerji pri projektu
(vpišite ime in priimek, strokovni naziv, nalogo, reference)

													

													

7. Skupni stroški* 

													
					(*prepiši seštevek rubrike 9, ki mora biti enak seštevku rubrike 10!)

8. Načrtovani delež sofinanciranja JSKD*
													
							(*prepiši podatek iz točke 10) 

SU-2011	OSNOVNI PODATKI O PROJEKTU IN FINANČNI NAČRT	               obrazec B stran 2/2

9. Pregled vseh odhodkov
Stroški dvorane in tehnike											
Tiskana gradiva (vabila, plakati)										
Avtorske pravice												
Stroški prehrane												
Drugi materialni stroški 											
Potni stroški												
Honorarji 												
Drugi stroški (kateri)											
Drugi stroški (kateri)											
Drugi stroški (kateri)											
Drugi stroški (kateri)											

						Odhodki skupaj*					
(* Niso manjši od 5.000,00 € in niso večji od 30.000,00 €, skupni znesek odhodkov in skupni znesek prihodkov
 se morata ujemati!)

10. Pregled vseh prihodkov

Načrtovani delež sofinanciranja JSKD* 									
	(*ni večji od 90 % vseh predvidenih stroškov) 
Dotacije iz občinskega proračuna										
Lastni prihodki (vstopnine, itd.)										
Sponzorska sredstva											
Drugi viri (kateri)												
Drugi viri (kateri)												
						Prihodki skupaj*				
(*Niso manjši od 5.000,00 € in niso večji od 30.000,00 €,skupni znesek odhodkov in skupni znesek prihodkov se 
morata ujemati!)
11. Pripombe 												

													

													

SU-2011			SINOPSIS IN UTEMELJITEV PROJEKTA			obrazec 		B-1 

1. Sinopsis
Izvajalec predloži strnjen sinopsis projekta, iz katerega sta jasno razvidna zlasti zasnova in izvedba predlaganega projekta in utemelji, v čem in kako projekt izpolnjuje kriterije razpisa:
•	tematska izvirnost  in inovativnost v izvedbi  / vsebinska in organizacijska zaokroženost  / aktualnost;
•	povezovanje tradicije (navezava na raziskave) z novejšimi umetniškim trendi.
Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov)

													

													

2. Utemeljitev
Izvajalec utemelji, v čem in kako projekt izpolnjuje kriterije razpisa:
•	krepitev kulturne in družbene kohezivnosti v skupnosti,
•	spodbujanje kakovostne kulturne ustvarjalnosti in razvoja v okolju;  
•	prispevek h kulturni raznolikosti in dostopnosti in ohranjanje izročila;
•	razvijanje inovativnih, kakovostnih programov kulturne vzgoje;
•	vzpostavljanje pogojev in vsebin za razvoj mikro iniciativ v gospodarstvu.

Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov)

													

													

													

3. Priloge (izključno v formatu A4; naštejte)