OBRAZEC A: SPLOŠNI PODATKI - IZJAVA			          Javni poziv Prostori/oprema 2008

1. PREDLAGATELJ

Uradni naziv
Skrajšani naziv
Naslov	
Pošta in kraj						Občina
Odgovorna oseba  
Matična številka					Davčna številka
Telefon							Telefax
Elektronska pošta 

2. PODATKI O ODGOVORNI OSEBI PREDLAGATELJA
(Odgovorna oseba je pooblaščeni podpisnik predlagatelja, ki bo podpisal pogodbo o dodelitvi sredstev in nosil odgovornost v skladu s prevzetimi pogodbenimi obveznostmi.)

Ime in priimek						Funkcija
Naslov 							
Pošta in kraj
Telefon 						Telefax
Mobilni telefon 						
Elektronska pošta

3. PODATKI O KONTAKTNI OSEBI PREDLAGATELJA
(Kontaktna oseba je oseba zadolžena za pripravo vloge in dajanje pojasnil ter za pripravo dokumentacije v postopku izvedbe projekta.)

Ime in priimek						Funkcija
Naslov 							
Pošta in kraj
Telefon 						Telefax
Mobilni telefon 						
Elektronska pošta

Odgovorna oseba s svojim podpisom potrjujem resničnost vseh navedenih podatkov v tem in v vseh priloženih razpisnih obrazcih.

Izjavljam, da sem seznanjen s pogoji javnega poziva Prostori/oprema 2008 in jih sprejemam. 
(žig)
Kraj in datum: 							Podpis: 				

OBRAZEC A/1: PODATKI O PREDLAGATELJU		          Javni poziv Prostori/oprema 2008
4. PODATKI O PREDLAGATELJU 
Opišite svoje dosedanje delovanje s poudarkom na obsegu kulturnega programa v letu 2007 ter navedite reference oz. dosedanje dosežke (od 25 do 60 tipkanih vrstic). Lahko priložite tudi fotokopije objavljenih recenzij in kritik (največ 6), obvezno v formatu A4. 

													

													

													

													

													

													

													

													
													
Priloge:
OBRAZEC B: PROJEKT					          Javni poziv Prostori/oprema 2008

1. Predmet (OZNAČI!) 		       obnova prostorov		       nakup opreme 

2. Predlagatelj
3. Projekt
4. Objekt
5. Lastnik objekta
FINANČNA KONSTRUKCIJA PROJEKTA
6. Program investicijskih posegov/program nakupa opreme: 	(vrednost v €, vključno z DDV)
6.1.													
6.2.													
6.3.													
6.4.													
													
						Odhodki skupaj*					
7. Načrtovani viri sredstev
7.1. Dotacija za investicije iz občinskega proračuna 							
7.2. Lastna sredstva 											
7.3. Drugi viri (kateri) 											
7.4. Pričakovani delež sofinanciranja sklada 								
						Prihodki skupaj*	
*Finančna konstrukcija mora biti uravnotežena, t.j. skupni znesek stroškov (točka 6) in skupni znesek virov sredstev (točka 7) se morata ujemati!

TERMINSKI NAČRT IZVEDBE PROJEKTA
8. Datum pričetka izvedbe projekta 									
9. Datum zaključka izvedbe projekta 									

10. Pričakovani delež sofinanciranja sklada
(točka 7.4. – ne sme presegati 50% vrednosti 
projekta oz. ne sme biti višji od 4.500,00 €)								

OBRAZEC B/1: UTEMELJITEV PROJEKTA			          Javni poziv Prostori/oprema 2008
11. Utemeljitev potrebe po investiciji ter natančen potek izvedbe (od 25 do 60 tipkanih vrstic)		

													

													

													

													

													

													

													

													

													

OBRAZEC I: IZJAVA						          Javni poziv Prostori/oprema 2008

12. Obvezna dokazila: izjave predlagatelja projekta o izpolnjevanju splošnih pogojev za sodelovanje na pozivu

•	Izjavljam, da se prostori/oprema, ki so predmet investicije, uporabljajo za izvajanje ljubiteljske kulturne dejavnosti;
•	Izjavljam, da smo v letu 2007 kot pogodbena stranka Javnega sklada RS za kulturne dejavnosti izpolnili vse pogodbene obveznosti oz. izjavljam, da v letu 2007 nismo bili pogodbena stranka Javnega sklada RS za kulturne dejavnosti;
•	Izjavljam, da prijavljeni projekt ni sofinanciran iz proračuna RS namenjenega kulturi oz. izjavljam da bomo, v kolikor bo projekt sofinanciran s strani Ministrstva za kulturo, o tem najkasneje v 8 dneh po prejemu odločbe obvestili Javni sklad RS za kulturne dejavnosti.

						Žig

Datum: 						Podpis: 				

13. Popolna vloga vsebuje:

I. Obrazec A:		splošni podatki – izjava
II. Obrazec A/1:	podatki o predlagatelju
III. Obrazec B:		projekt
IV. Obrazec B/1:	utemeljitev projekta
V. Obrazec I:		izjave odgovorne osebe
VI. Obvezne priloge:	kopija izpiska iz registra /register AJPES ali register društev/, iz katerega 
je razviden datum vpisa - izpisek iz registra ne sme biti starejši od dvanajstih mesecev; za društva Slovencev izven RS potrdilo države, kjer delujejo.