OBRAZEC A: SPLOŠNI PODATKI - IZJAVA		            Javni poziv Specializirana oprema 2009

1. PREDLAGATELJ

Naziv predlagatelja
Naslov	
Pošta in kraj						Občina
Odgovorna oseba  
Matična številka					Davčna številka
Telefon							Telefax
Elektronska pošta 

2. PODATKI O ODGOVORNI OSEBI PREDLAGATELJA
(Odgovorna oseba je pooblaščeni podpisnik predlagatelja, ki bo podpisal pogodbo o dodelitvi sredstev in nosil odgovornost v skladu s prevzetimi pogodbenimi obveznostmi.)

Ime in priimek						Funkcija
Naslov 	
Pošta in kraj
Telefon 						Telefax
Mobilni telefon 						
Elektronska pošta

3. PODATKI O KONTAKTNI OSEBI PREDLAGATELJA
(Kontaktna oseba je oseba zadolžena za pripravo vloge in dajanje pojasnil ter za pripravo dokumentacije v postopku izvedbe projekta.)

Ime in priimek						Funkcija
Naslov 							
Pošta in kraj
Telefon 						Telefax
Mobilni telefon 						
Elektronska pošta

Odgovorna oseba s svojim podpisom potrjujem resničnost vseh navedenih podatkov v tem in v vseh priloženih razpisnih obrazcih.

Izjavljam, da sem seznanjen s pogoji javnega poziva Specializirana oprema 2009 in jih sprejemam. 
(žig)
Kraj in datum: 							Podpis: 				

OBRAZEC A/1: PODATKI O PREDLAGATELJU	            Javni poziv Specializirana oprema 2009
4. PODATKI O PREDLAGATELJU 
Opišite svoje dosedanje delovanje s poudarkom na obsegu kulturnega programa v letu 2008 ter navedite reference oz. dosedanje dosežke (od 25 do 60 tipkanih vrstic). Lahko priložite tudi fotokopije objavljenih recenzij in kritik (največ 6), obvezno v formatu A4. 

Priloge:

OBRAZEC B: PROJEKT				            Javni poziv Specializirana oprema 2009
1. Predmet (OZNAČI!) 		       instrumenti				       kostumi 
2. Predlagatelj
3. Projekt

4. FINANČNA KONSTRUKCIJA PROJEKTA
4.1. Program nakupa opreme: 					(vrednost v €, vključno z DDV)
4.1.2.													
4.1.3.													
4.1.4.													
4.1.5.													
						Odhodki skupaj1					
4.2. Načrtovani viri sredstev
4.2.1. Dotacija za investicije iz občinskega proračuna 							
4.2.2. Lastna sredstva 											
4.2.3. Drugi viri (kateri) 											
4.2.4. Pričakovani delež sofinanciranja sklada2							
						Prihodki skupaj1	__________________________

5. TERMINSKI NAČRT IZVEDBE PROJEKTA
5.1. Datum pričetka izvedbe projekta 									
5.2. Datum zaključka izvedbe projekta3								

1 - Finančna konstrukcija mora biti uravnotežena, t.j. skupni znesek stroškov (točka 4.1.) in skupni znesek virov sredstev (točka 4.2.) se morata ujemati. Skupna vrednost projekta mora dosegati minimalno vrednost 2.000 €.
2 – Delež sofinanciranja sklada ne sme presegati 50% skupne vrednosti projekta in ne sme biti višji od 5.000 €.
3 – Datum zaključka projekta je lahko najkasneje 31.10.2009.
OBRAZEC B/1: UTEMELJITEV PROJEKTA		            Javni poziv Specializirana oprema 2009 
6. Utemeljitev potrebe po investiciji ter natančen potek izvedbe (od 25 do 60 tipkanih vrstic)		

OBRAZEC I: IZJAVA					            Javni poziv Specializirana oprema 2009

7. Obvezna dokazila: izjave predlagatelja projekta o izpolnjevanju splošnih pogojev za sodelovanje na pozivu

•	Izjavljam, da se oprema, ki je predmet investicije, uporabljajo za izvajanje ljubiteljske kulturne dejavnosti;
•	Izjavljam, da smo v letu 2008 kot pogodbena stranka Javnega sklada RS za kulturne dejavnosti izpolnili vse pogodbene obveznosti oz. izjavljam, da v letu 2008 nismo bili pogodbena stranka Javnega sklada RS za kulturne dejavnosti;
•	Izjavljam, da prijavljeni projekt ni sofinanciran iz proračuna RS namenjenega kulturi oz. izjavljam da bomo, v kolikor bo projekt sofinanciran s strani Ministrstva za kulturo, o tem najkasneje v 8 dneh po prejemu odločbe obvestili Javni sklad RS za kulturne dejavnosti.

						Žig

Datum: 						Podpis: 				

13. Popolna vloga vsebuje:

I. Obrazec A:		splošni podatki – izjava
II. Obrazec A/1:	podatki o predlagatelju
III. Obrazec B:		projekt
IV. Obrazec B/1:	utemeljitev projekta
V. Obrazec I:		izjave odgovorne osebe
VI. Obvezne priloge:	kopija izpiska iz registra /register AJPES/, iz katerega je razviden datum vpisa - izpisek iz registra ne sme biti starejši od dvanajstih mesecev.