OBRAZEC A: SPLOŠNI PODATKI - IZJAVA				Javni razpis Informatika 2011
1. PREDLAGATELJ

Naziv predlagatelja
Naslov	
Pošta in kraj						Občina
Odgovorna oseba  
Matična številka					Davčna številka
Telefon							Telefax
Elektronska pošta 

2. PODATKI O ODGOVORNI OSEBI PREDLAGATELJA
(Odgovorna oseba je pooblaščeni podpisnik predlagatelja, ki bo podpisal pogodbo o dodelitvi sredstev in nosil odgovornost v skladu s prevzetimi pogodbenimi obveznostmi.)

Ime in priimek						Funkcija
Naslov 	
Pošta in kraj
Telefon 						Telefax
Mobilni telefon 						
Elektronska pošta

3. PODATKI O KONTAKTNI OSEBI PREDLAGATELJA
(Kontaktna oseba je oseba zadolžena za pripravo vloge in dajanje pojasnil ter za pripravo dokumentacije v postopku izvedbe projekta.)

Ime in priimek						Funkcija
Naslov 							
Pošta in kraj
Telefon 						Telefax
Mobilni telefon 						
Elektronska pošta

Odgovorna oseba s svojim podpisom potrjujem resničnost vseh navedenih podatkov v tem in v vseh priloženih razpisnih obrazcih.

Izjavljam, da sem seznanjen s pogoji javnega razpisa Informatika 2011 in jih sprejemam. 
(žig)
Kraj in datum: 							Podpis: 				

OBRAZEC A/1: PODATKI O PREDLAGATELJU				Javni razpis Informatika 2011
4.1 PREDSTAVITEV PREDLAGATELJA 
Predlagatelj naj strnjeno opiše svoje dosedanje delovanje (ustanovitev in dosedanje delo, glavne dejavnosti –mentorji, zunanji sodelavci,  dosedanji najpomembnejši dosežki).
Obseg: do 30 vrstic (največ 2.400 znakov!)

4.2 DELOVANJE V PRETEKLIH TREH LETIH
Strnjeno naj posebej opiše svoje delovanje v preteklih treh letih in sicer:
•	vsebino in obseg programa in izvedbe projektov: produkcija (premierni programi, dodatni projekti – naslovi in morebitna pojasnila), postprodukcija (gostovanja  po Sloveniji, zamejstvo, tujina – naslovi, kraji, število obiskovalcev), dodatna dejavnost (na sorodnih področjih), založništvo, izdaje na nosilcih zvoka in slike (naslovi, število izdanih naslovov, naklada)
•	učinek realizacije programa oz. projektov predlagatelja: prepoznavnost v slovenskem kulturnem prostoru in/ali v mednarodni javnosti, učinki v slovenskem kulturnem prostoru (širjenje dejavnosti, zgledi dobre prakse), sodelovanje na regijskih, državnih srečanjih, sodelovanje na mednarodnih srečanjih, sodelovanje na mednarodnih tekmovanjih, odmevnost v medijih (splošna javnost, strokovna javnost)
Opis naj bo opremljen z utemeljenimi kakovostnimi opredelitvami in ustreznimi količinskimi kazalci. 
Obseg: do 60 vrstic (največ 4.800 znakov!)

Priloge: (izključno v formatu A4; neobvezno) 
Namig: Predlagatelj naj predloži kronološki seznam dejavnosti v zadnjem obdobju (največ 2 strani) in fotokopije objavljenih recenzij in kritik (največ 6 strani)
OBRAZEC B: PROJEKT							Javni razpis Informatika 2011
1. Predlagatelj
2. Projekt

3. FINANČNA KONSTRUKCIJA PROJEKTA
3.1. Program investicijskih posegov/program nakupa opreme: 	(vrednost v €, vključno z DDV)
3.1.1.													
3.1.2.													
3.1.3.													
3.1.4.													
						Odhodki skupaj1						
3.2. Načrtovani viri sredstev
3.2.1. Dotacija za investicije iz občinskega proračuna 							
3.2.2. Lastna sredstva 											
3.2.3. Drugi viri (kateri) 											
3.2.4. Pričakovani delež sofinanciranja sklada2							
						Prihodki skupaj1	__________________________

4. TERMINSKI NAČRT IZVEDBE PROJEKTA
4.1. Datum pričetka izvedbe projekta 									
4.2. Datum zaključka izvedbe projekta3								

1 - Finančna konstrukcija mora biti uravnotežena, t.j. skupni znesek stroškov (točka 3.1.) in skupni znesek virov sredstev (točka 3.2.) se morata ujemati. Skupna vrednost projekta mora dosegati minimalno vrednost 1.000 €.
2 – Delež sofinanciranja sklada ne sme presegati 50% skupne vrednosti projekta in ne sme biti višji od 5.000 €.
3 – Datum zaključka projekta je lahko najkasneje 31.10.2011

OBRAZEC B/1: UTEMELJITEV PROJEKTA IN POTEK IZVEDBE		Javni razpis Informatika 2011 
5.1 Utemeljitev potrebe po investiciji	
Predlagatelj utemelji potrebo po investiciji z vidika nujnosti izvedbe projekta, kakovosti, uporabnosti in dostopnosti opreme, izdelave in vgradnje mrežnih instalacij oz. oblikovanja in postavitve spletnih strani ter z vidika učinka predlaganega projekta na izvajanje dejavnosti (izenačevanje razvojnih standardov po lokalnih skupnostih, trajnejše delovanje na področju ljubiteljskih kulturnih dejavnosti). Obseg:do 40 tipkanih vrstic (največ 3.200 znakov).	

Priloge: (izključno v formatu A4; neobvezno) 

OBRAZEC I: IZJAVA							Javni razpis Informatika 2011

1. Obvezna dokazila: izjave predlagatelja projekta o izpolnjevanju splošnih pogojev za sodelovanje na razpisu

•	Izjavljam, da se oprema, ki je predmet investicije, uporablja za izvajanje ljubiteljske kulturne dejavnosti;
•	Izjavljam, da smo v letu 2010 kot pogodbena stranka Javnega sklada RS za kulturne dejavnosti izpolnili vse pogodbene obveznosti oz. izjavljam, da v letu 2010 nismo bili pogodbena stranka Javnega sklada RS za kulturne dejavnosti;
•	Izjavljam, da prijavljeni projekt ni sofinanciran iz proračuna RS namenjenega kulturi oz. izjavljam da bomo, v kolikor bo projekt sofinanciran s strani Ministrstva za kulturo, o tem najkasneje v 8 dneh po prejemu odločbe obvestili Javni sklad RS za kulturne dejavnosti.

						Žig

Datum: 									Podpis: 				

2. Popolna vloga vsebuje:

I. Obrazec A:		splošni podatki – izjava
II. Obrazec A/1:	podatki o predlagatelju
III. Obrazec B:		projekt
IV. Obrazec B/1:	utemeljitev projekta in potek izvedbe
V. Obrazec I:		izjave odgovorne osebe
VI. Obvezne priloge:	kopija izpiska iz registra /register AJPES/, iz katerega je razviden datum vpisa - izpisek iz registra ne sme biti starejši od dvanajstih mesecev.