P R I J A V N I C A za sodelovanje na XXIV. Roševih dnevih 2011

Prijavnico pošljite na naslov: Javni sklad RS za kulturne dejavnosti, Štefanova 5, 1000 Ljubljana, s pripisom: za Roševe dneve 2011 do ponedeljka, 10. januarja 2011

I M E  I N  P R I I M E K  A V T O R J A:   ..........................................................……................................   

                                                         razred:   .................

                                            domači naslov:   ..................................................................................................

                                                           pošta:   ......................................                         poštna št.: ..................

                                                              tel.:   .................................    GSM: ........................

                                                         e-pošta:  ..............................................................

N A S L O V   P R I S P E V K A:                ..................................................................................................

                                                           zvrst:   ................................................... 

ŠIFRA PRISPEVKA: 			…………………………………

ŠOLA, KI JO AVTOR OBISKUJE:             ...................................................................................................

                                                         naslov:   ..................................................................................................

                                                           pošta:   ......................................                         poštna št.: ..................

                                                               tel.:  ......................................

                                                         e-pošta:  ..............................................................

M E N T O R (I C A):        ime in priimek:  …..............................................................................................

                                            domači naslov:   ..................................................................................................

                                                           pošta:   ......................................                         poštna št.: ..................

                                                              tel.:   .................................    GSM: .........................

                                                         e-pošta:  ..............................................................

Z oddajo prijavnice tudi potrjujemo, da imamo v skladu z Zakonom o osnovni šoli in Pravilnikom o zbiranju in varstvu osebnih podatkov na področju osnovnošolskega izobraževanja soglasje staršev o zbiranju osebnih podatkov in njihovo dovoljenje za objavo le-teh (sodelovanje na natečajih, zvočni in filmski posnetki, fotografije …).

Datum: .....................	Podpis odgovorne osebe: …………………………