1. KONFERENCA PLESNE MEDICINE V SLOVENIJI
11. – 13. marec 2011
Center kulture Španski borci, Ljubljana, Slovenija

PRIJAVNICA

Ime in priimek:______________________________________                    Letnica rojstva:__      ______

Naslov (ul., poštna št., kraj):_______                                                                                                   ________                                                    ________________                                                                                                               _________________

Telefon:______________________________E-pošta:_______________                         _____________

Datum:________________________________        Podpis:________________________                  ___

...........................................................................................................................................................

PLAČNIK KOTIZACIJE (obkrožite):

Sam						Ustanova / šola / drugi

Ustanova/šola/drugi:_______________________                             _______________________________

            Naslov (ul., poštna št., kraj):___________________________           _____                              ____________

            Telefonska številka:___________________faks:___________________E-pošta:____________________

            Ali ste davčni zavezanec za davek na dodano vrednost (obkroži):         	
   
DA                           NE

             Davčna številka:_______________________                                                     Znesek:_______________EUR

                     
Datum:                                                    Žig:                                  Podpis odgovorne osebe: