Obrazec B: 
PODATKI O PREDLOGU, PREDLAGATELJU in ODGOVORNI OSEBI

Polno ime oz. naziv predlagatelja:
 (kulturno društvo, zveza društev ali OI sklada*):		
Ulica:		
Poštna številka in kraj:		
Matična številka:		
Odgovorna oseba: 
(ime in priimek predsednika društva, 
zveze oz. vodja OI, če gre za predlog OI, posameznika ali drugih neformalnih skupin):		
Telefon:		
e-pošta:		

* Formalno posredujejo tudi predloge posameznikov ali neformalnih avtorskih skupin, ki se ukvarjajo z ljubiteljsko kulturno dejavnostjo

predlaga kandidata/-ko oz. skupino (zasedbo):

Ime in priimek oz. naziv skupine/zasedbe:		

za podelitev naslednjega odličja oziroma priznanja (ustrezno označi):

1.	ZLATA PLAKETA JSKD		
			
2. 	SREBRNA PLAKETA JSKD		
			
3. 	PODROČNA PLAKETA JSKD		
			
4. 	PODROČNA LISTINA JSKD		
			
5.	ZLATI ZNAK JSKD		

	           ŽIG:		
(kraj in datum)		(podpis predlagatelja)